|
Ф.И.О. ребенка, проживающего в неблагополучной семье, дата его рождения
Адрес проживания семьи, телефон _____________________
Мать (Ф.И.О., дата рождения, образование, место работы, должность, зарплата, рабочий телефон)________________________________________________________
Отец (Ф.И.О., дата рождения, образование, место работы, должность, зарплата, рабочий телефон)____________________________________________________
Дети (Ф.И.О., дата рождения, что посещают, где учатся) ______________________
______________________________________________________________________________________
Сведения о других проживающих вместе с ребенком ________________________ ____________________________________________________________________
Условия проживания (краткая характеристика жилья, условий, созданных для несовершеннолетних, наличие необходимой по сезону одежды, продуктов питания) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Даты обследования семьи ________________________________________________________
Необходимая помощь (ремонт (ЖЭУ), материальная, медицинская, психологическая) _________________________________________________________
10. Формы работы с семьей (посещения, беседы, приглашение на совет профилактики, КДН, привлечение к работе в классе, в школе и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата проведения обследования: «____»_____________________20__г.
____________________________ /___________________________/
должность подпись расшифровка подписи
Раздел III.
УЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
-
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В УЧЕБЕ СО СТОРОНЫ РОДИТЕЛЕЙ
-
Параметры
| Мнение ученика
| Мнение родителей
| Полностью самостоятелен
|
|
| Оказывается эпизодическая
Помощь (указать, по каким)
|
|
| Оказывается постоянная помощь
|
|
|
ВЕДОМОСТЬ УСПЕВАЕМОСТИ
2012 – 2013 уч. год
учащегося ___ «___» класса МБОУ СОШ № 18
Ф.И. ________________________________ № п/п
| предметы
| 1 четверть
| 2 четверть
| 3 четверть
| 4 четверть
| за год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего пропущено уроков
|
|
|
|
|
|
| Из них без уваж.прич.
|
|
|
|
|
|
| Поведение
|
|
|
|
|
| |
|
|